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El Hospital Luis Calvo Mackenna es centro de referencia nacional para los trasplantes de médula ósea pediátricos. Esta intervención, tan desafiante para el equipo médico como para el propio paciente y sus familiares, puede verse afectada por algo tan simple como un resfrío. “Nuestros estudios señalan que los virus respiratorios de mayor gravedad en los niños inmunocomprometidos son los de influenza, parainfluenza, sincicial y rinovirus. Más del 80% de los episodios de infección respiratoria viral en esta población se deben a ellos; el problema es que hemos detectado un aumento en la tasa de mortalidad en los niños que recibieron un trasplante de médula ósea que justo antes de la intervención tenían un cuadro de este tipo que no se trató, cifra que se eleva desde un 6% hasta un 14% aproximadamente”, explica el doctor Torres.
“El enfoque habitual para los niños con neutropenia febril e inmunocomprometidos debido es catalogarlos de alto o bajo riesgo de infección bacteriana severa o invasora, mediante un score que funciona bastante bien en base a algunos exámenes de laboratorio muy sensibles que incluyen a todos los menores que podrían terminar haciendo sepsis o infección generalizada. En base a estos resultados, cuando un niño inmunocomprometido por tratamiento de cáncer o trasplante es hospitalizado por un cuadro de neutropenia febril –temperatura superior a los 38º en pacientes con bajo recuento de neutrófilos- como protocolo habitual, lo que se hace es darle antibióticos durante una semana”, informa el académico.
A partir de una línea de investigación iniciada en el 2008, respecto al rol de las infecciones virales en niños con neutropenia febril e inmunocomprometidos, específicamente debido a tratamientos oncológicos, el doctor Torres ha generado conocimiento que, en la práctica, llevará a mejorar la atención clínica de estos pacientes. Los resultados de dos proyectos Fondecyt determinaron, en primer término, que las infecciones virales respiratorias son muy habituales en esta población específica de niños inmunosuprimidos y con neutropenia febril, pero de una evolución clínica muy favorable. Y luego, que las cargas virales en estos niños, así como la excreción de estos virus, no diferían significativamente con la presentada por menores inmunocompetentes, situación que se repetía en el caso de la respuesta de las citoquinas de las vías respiratorias del hospedero e, incluso, las propias de la infección viral. Cabe aclarar que las citoquinas son proteínas esenciales para la comunicación intercelular, producidas entre otros por el sistema inmune, que controlan muchas funciones fisiológicas críticas como, en este caso, la respuesta inmune local y sistémica.
Un tercer proyecto, efectuado en conjunto con la doctora María Elena Santolaya, los condujo a la realización de una intervención en niños neutropénicos febriles e inmunocomprometidos por cáncer, a los que –luego de una exigente selección en base a criterios de seguridad respecto de sus indicadores clínicos- aleatoriamente organizaron en grupos diferentes, a uno de los cuales suspendieron al tercer día la terapia antibiótica, manteniéndosela al otro. “Y pudimos ver que los resultados eran los mismos: todos evolucionaban igual de bien. Eso nos muestra que es posible hacer tratamientos de uso más racional de antibióticos, establecer cuadros de atención más personalizados del episodio de neutropenia febril del niño, en base al estudio sistemático de los virus respiratorios”.
Para mejorar el pronóstico de los trasplantes de médula ósea
“En el proyecto actual nos movemos a otra población de niños inmunocomprometidos, como son los que tienen trasplante de médula ósea. La diferencia con los pacientes oncológicos es que tienen una inmunosupresión aún más severa, entonces acá sí hay evidencia que las infecciones respiratorias virales son muy graves”, señala el académico.
Así, explica que en este grupo de menores –pacientes de los cuales en el HLCM reciben 30 a 40 anualmente- estudiarán antes y después del trasplante tres factores de posible incidencia en la gravedad de la infección; en primer término, los virus en cuanto a su genotipo, carga viral y proceso de excreción, entre otros análisis. Luego, la respuesta del hospedero, a través de las citoquinas locales en vías respiratorias y en sangre, viendo las que presenten mayores variaciones. Y por último, el microbioma bacteriano, “porque hay evidencia bastante reciente de que algunos de ellos predisponen a que las infecciones respiratorias virales se presenten de forma más leve o más severa”.
El objetivo de analizar estos tres factores es, posteriormente, identificar biomarcadores de severidad, porque los resultados obtenidos los correlacionarán con la gravedad de la infección clínica que hayan presentado los pacientes. “Además, podremos hacer el delta con los datos que ya tenemos de nuestros pacientes oncológicos y que sabemos que tienen buena respuesta frente a las infecciones virales, entonces veremos qué biomarcadores podrían ser protectores”, añade el doctor Torres.
Identificar biomarcadores de gravedad
Esta investigación será realizada en tres grupos de niños; el primero, conformado por los candidatos a trasplante, a los cuales se les harán los exámenes pertinentes dos a cuatro semanas antes, luego uno o dos días después de esta intervención, y después, cuando tengan cualquier episodio de fiebre, para terminar con una última muestra tres meses post trasplante, “para ver el estado en que queda la microbiota de las vías aéreas”. El segundo grupo estará integrado por pacientes que se hayan trasplantado hace más de tres meses, en cualquier episodio febril, y el tercero será un grupo control”.
“Los resultados que obtengamos podrían permitir diferentes intervenciones para evitar las complicaciones de las infecciones virales. Por ejemplo, para algunas de ellas ya contamos con tratamientos antivirales. Otra cosa es que si detectamos su biomarcador se podrán tomar las medidas precautorias precozmente, como mantenerlo aislado o llevarlo con prontitud a una unidad de cuidados intensivos. Y si es que alguna de su microbiota respiratoria podría ser determinante de severidad de la infección viral, también se podría hacer algo; por ejemplo, se ha visto en niños que han recibido una determinada vacunado contra el neumococo, tienden a tener menos infecciones severas por virus sincicial. Entonces un esquema de este estilo podría ser, a futuro, un modelo de intervención útil para que estos menores, antes de su trasplante, queden preparados lo mejor posible para evitar las infecciones virales. Modular la microbiota para tener siempre la más protectora, como lo que ya se está haciendo a nivel intestinal, pero que en el ámbito respiratorio es muy incipiente".
“Todo esto es muy novedoso”, agrega el doctor Torres; “es una etapa de la que vamos a aprender mucho porque como en la actualidad cuando estos niños parten con fiebre se los trata de inmediato con un esquema antibiótico bien amplio, y están muy inmunocomprometidos, vamos a ver el efecto que tienen estos tratamientos contra la microbiota, pues quizás al hacerlos estamos favoreciendo que ese niño pueda tener factores de riesgo para hacer una infección más severa por otro agente, como los virus de vías respiratorias”.
De esta manera, finaliza, el objetivo central de estas investigaciones apunta hacia una personalización de los tratamientos frente a las infecciones virales de esta población de pacientes pediátricos, que asegure un mayor éxito de los trasplantes de médula ósea y menores complicaciones de salud previos y posteriores a esta intervención.