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Esta información es parte del trabajo colaborativo de un proyecto de la Facultad de Medicina, que reúne a pediatras infectólogos de los diferentes departamentos de Pediatría y Cirugía Infantil nuestro plantel –como son los doctores Lorena Tapia, del Campus Norte; Giannina Izquierdo, del Campus Sur, y Juan Pablo Torres, de Campus Oriente, entre otros académicos- y que sienta las bases de lo que será una pronta publicación científica sobre el reporte de los primeros casos confirmados, “en lo que se constituirá como un insumo importante frente al diagnóstico y manejo precoz del PIMS y su potencial relevancia en la discusión relacionada al retorno a clases de los niños y posibles rebrotes por COVID-19”, detalla el doctor Torres.
El Pediatric Inflammatory Multisystemic Syndrome afecta a niños cuyas edades van desde muy pequeños y hasta los 11 años, pero especialmente en escolares entre los 6 y los 8 años. “Los padres deben estar atentos y consultar de inmediato si su hijo tiene fiebre superior a los 38 grados durante más de 24 horas; exantema eritematoso o enrojecimiento de la piel; la esclera o parte blanca de los ojos también enrojecida; labios hinchados o fisurados; manos y pies hinchados. Sobre todo, si es que el niño ha tenido COVID-19 o ha sido contacto estrecho de alguien que sí estuvo infectado. Si no tienen certeza de que haya tenido coronavirus pero está con estos síntomas, deben consultar en un servicio de urgencia, porque varios de los niños pueden haber sido asintomáticos de esta enfermedad”, explica el pediatra.
La doctora Izquierdo añade que, en la experiencia que le ha tocado ver sobre 25 pacientes que han ingresado al Hospital Exequiel González Cortés desde el 13 de junio recién pasado, los síntomas que deben alertar a nivel de atención primaria como para hacer derivación del paciente al nivel terciario, son específicamente la fiebre, “que es importante y de difícil manejo; y los niños manifiestan, además, dolor abdominal. Hay que estar atentos porque no siempre se presentan manchas rojas en la piel, las cuales ayudan a sospechar el diagnóstico; tampoco hay síntomas respiratorios, no hay tos ni congestión nasal. Si hay fiebre alta, de entre 39 y 40 grados, sobre todo ahora que no hay otros virus circulando, se debe llevar al niño al hospital”.
Una vez internado, al menor se le realizarán una serie de exámenes de laboratorio que confirmarán o descartarán este síndrome, que también puede producir inflamación sistémica, del corazón, miocarditis e incluso inflamación de las arterias coronarias, porque, “similar al Kawasaki, se puede observar vasculitis”. Al agravarse, el niño puede hacer un cuadro de shock, pues se puede comprometer el estado hemodinámico, lo que puede producir una rápida baja de la presión arterial. “Entre el 60% y el 80% de los niños que se hospitalizan deben ser internados en la Unidad de Cuidados Intensivos; por eso es importante que los padres estén atentos a la aparición de los síntomas, para su detección temprana”, añade el doctor Torres. Lo bueno es que, hasta ahora, no se han producido fallecimientos a causa de este cuadro ni han sido muy frecuentes; “las series publicadas en Estados Unidos, sobre la base de 186 casos, muestran sólo cuatro decesos, que al parecer además tenían comorbilidades, lo que reafirma que es un tema de gravedad pero en general no mortal”.
Red de especialistas a lo largo del país
El doctor Torres explica que al comienzo de la pandemia por COVID-19, de manera espontánea y a través de WhatsApp, un gran número de pediatras infectólogos provenientes de 25 centros asistenciales de todo el país –parte de ellos pertenecientes a los diferentes Departamentos de Pediatría y Cirugía Infantil que tiene la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en sus campus clínicos-, se agruparon con el fin de llevar un reporte de niños que se hospitalizaran debido a este virus. “Y esta información, unida a un proyecto de investigación liderado por la Dra. Lorena Tapia, sentó las bases de los posteriores informes que comenzaron a aparecer en cuanto a casos de PIMS, que hemos mantenido actualizados con el aporte de todos y el apoyo de la Sociedad Chilena de Pediatría en los establecimientos en los que no tenemos un contacto directo; es así como, hasta el 19 de julio, llevamos contabilizados 109 casos a nivel nacional”, informa el académico.
El tratamiento intrahospitalario consta de soporte para estabilizar la presión arterial y el uso de corticoides e inmunoglobulina intravenosa para bajar la inflamación. “En general los niños responden muy bien: a los tres días están bastante recuperados, lo que es muy bueno”, enfatiza el doctor Torres.
¿Cuál es la relación que existe entre la infección por SARS-CoV-2 y el síndrome PIMS?
Lo que se está pensando es que este virus es el gatillo para la respuesta inmune e inflamatoria exagerada, más que ser el responsable directo del todo el daño que se ve en los órganos. Por eso es que muchas veces no es un cuadro que aparezca durante la infección aguda, sino que varias semanas después de estar infectado. Epidemiológicamente hablando, la mayoría de los casos de PIMS –así se ha visto en Estados Unidos, y acá también- aumentan aproximadamente cuatro semanas después del peak de casos de COVID-19. En la Región Metropolitana el peak de mayores casos de positividad fue como el 14 de junio, y el aumento de los casos por PIMS empezó a notarse más desde la última semana de junio.
De esta forma, añade, “hasta ahora lo que tenemos es una asociación entre COVID-19 y los cuadros de PIMS, no tenemos identificado el mecanismo causal específico. Pasa lo mismo en el Síndrome de Kawasaki, del cual no se sabe hasta el día de hoy cuál es la causa directa. Lo que sí se sabe es que el actual virus, SARS-CoV-2, puede generar un mecanismo que también estarrespuesta de mo que también estápia, otencial relevancia en la disucside la comunidad.solidar liderazgo y aporte cient. Creemos ía presente en el Kawasaki o en el shock tóxico, que se llama respuesta de “superantígenos”. En ella, el SARS-CoV-2 actúa como un antígeno, lo que hace que la respuesta inflamatoria sea extremadamente intensa”.
¿Puede haber factores genéticos involucrados?
Ya en los estudios estadounidenses de PIMS se muestra que de 186 casos, el 31% eran pacientes latinos; puede que la etnia sea un factor predisponente. De la misma forma, otro trabajo en Europa indica la ancestría africana; en algunas series el 57% tenía ese antecedente. Puede haber algún factor genético involucrado, porque son pocos los niños que hacen este cuadro.
En base a sus reportes, ¿podrían decir que en alguna zona en particular del país hay un mayor número de casos?
En Chile gracias a los informes de esta red de reporte espontáneo hemos podido determinar que la mayoría de los casos se presentan en la Región Metropolitana y, dentro de ella, en los hospitales pediátricos de las zonas Norte y Sur, que es donde ha habido más casos de COVID-19. Hay un patrón geográfico que va de la mano con que son sitios en que hubo mayor positividad.
Proyecto Facultad de Medicina con participación nacional
La doctora Lorena Tapia, académica del Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Norte, así como del Programa de Virología del Instituto de Ciencias Biomédicas, inició en marzo de 2020 –junto a pediatras e infectólogos intensivistas de los tres hospitales pediátricos que son campus clínicos de nuestra institución, como son el Roberto del Río de Campus Norte; Luis Calvo Mackenna, de Oriente, y Exequiel González Cortés, de Sur- un proyecto de investigación de Facultad de Medicina cuyo objetivo es describir las características clínicas, microbiológicas y epidemiológicas de los pacientes pediátricos hospitalizados debido a infección por SARS-CoV-2.
Su trabajo comenzó luego de obtener la aprobación por parte del Comité de Ética de nuestro plantel “y, desde entonces, se han ido sumando nuevos hospitales. Actualmente se incorporaron colaboradores que nos informan de los pacientes de los hospitales San Juan de Dios, Sótero del Río y Regional de Antofagasta, así como otros seis recintos asistenciales de Santiago y regiones ya nos han contactado para ser parte también de este estudio, por lo que este proyecto próximamente incluirá a 12 centros”.
El protocolo establece que, una vez que se toma el consentimiento informado, se accede a los datos clínicos de los pacientes desde los registros del respectivo recinto sanitario, “con el fin de hacer un análisis y armar una base de datos nacional que describa a los niños hospitalizados por COVID-19 en Chile, cuál fue su gravedad, cuáles fueron los determinantes que llevaron a su hospitalización y, dentro de ese esquema, especificar según grupos de pacientes: previamente sanos o con otras comorbilidades –como las oncológicas o enfermedades respiratorias, por ejemplo-; menores de tres meses de edad y los casos de PIMS, entre otras variables. De esta forma, podremos describir claramente lo que pasó con las hospitalizaciones de los niños en general y también en cuanto a estos grupos específicos, lo que puede ser muy útil para la práctica clínica de las diferentes especialidades”, aclara la doctora Tapia.
Los investigadores de los diferentes hospitales y clínicas a lo largo del país entregan la información recabada mediante un formulario creado especialmente en la plataforma REDCap –software de captura de datos electrónicos para diseñar bases de datos de investigación de ensayos clínicos e investigación translacional- dispuesta para tales fines por la Facultad de Medicina, “donde los datos se mantienen seguros y anónimos para que luego podamos analizarlos en su totalidad”.
Este proyecto, sentencia, está acotado para lo que pase durante la pandemia este 2020 y ya se mandó un primer reporte a publicación, “pero es probable que sigamos el próximo invierno, agregando variables como la circulación de otros virus respiratorios –que este año no ha ocurrido- y lo que sería la aparición de nuevas terapias o vacunas. Ha sido un trabajo interesante y motivador, por el interés de otros hospitales de participar en este proyecto colaborativo”.
La doctora Giannina Izquierdo, académica del Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Sur de la Facultad de Medicina y del Hospital Exequiel González Cortés, agrega que participar en este proyecto ha sido “muy positivo; estamos los tres hospitales pediátricos más grandes del país y concentramos una gran población de niños, sobre todo porque ahora todas las camas están reconvertidas para adultos, entonces además de recibir pacientes del área sur de la capital, también nos llegan de la zona Centro, de Maipú y de otros sectores, por lo que estamos concentrando una población muy alta de pacientes pediátricos, bien representativa de lo que está sucediendo: llevamos 25 casos desde el 13 de junio, del total de los 109 que hay en todo el país según el conteo hasta el 19 de julio recién pasado. Este trabajo en conjunto es un aporte a la evidencia, recolectando información muy valiosa del comportamiento de la infección por COVID-19 y del síndrome PIMS en América Latina y, hasta ahora, creo que somos el país más avanzado del continente en reporte de estos casos. Además, como académicos de la Universidad de Chile y junto a otros integrantes de la Sociedad Chilena de Infectología, nos tocó participar en el protocolo de manejo de PIMS emanado por el Ministerio de Salud, algoritmo que se basó en la experiencia internacional y en la de los tres centros pediátricos y sus guías, en especial las de los hospitales Roberto del Río y Exequiel González Cortés, porque son los que han tenido más casos y, por ende, más datos; por lo que nos sentimos responsables de lo que se está implementando en cuanto al manejo clínico de estos pacientes a lo largo del país”.